	국제청소년성취포상제 포상 담당관 연수 참가신 청서

*  포상담당관연수 신청일  :  2012년 6월 29일 금요일 (         )  / 2012년 7월 7일 토요일 (          )   「 해당일에  √  표시 」

순	운영기관	이 름	주민번호	직급	유선 전화	Fax	핸드폰	이메일
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다음과 같이 국제청소년성취포상제 교육을 신청합니다.

2012.     .      .

단체/기관명                                  (인)

경기도청소년활동진흥센터장 귀하

	포상지도자 이력서

포상지도자 구 분		□ 포상담당관
포상지도자		성 명	한 글							주민등록번호				-
			영 문							청소년 지도 경력
		소 속								직 책
학 력									주요업무
주 소	직장	우)□□□-□□□
	집	우)□□□-□□□
전 화	직장						휴대전화				이메일
	집
전문지도 분 야		활동영역		□ 봉사 □ 자기개발 □ 신체단련 □ 탐험 □ 합숙
		세부 전문 영역
자격사항		취득일자(년/월/일)				자격명칭									발급기관
청소년활동 분야경력		기 간				주요업무									종사기관
		～
		～
		～
주요 실적		일 자				주요내용									비 고
기타경력
국제청소년성취포상제 포상지도자로 활동하고자 이 원서를 제출합니다. 만약 기재된 내용이 허위로 판명 되었을 경우 국제청소년성취포상제 운영 및 지도자 자격 취소 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인) 경기도청소년활동진흥센터 광역사무국 귀하