See밀레 청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름						주민등록번호
사 진		생년월일				성 별					혈 액 형
		주 소	- )
		전화번호				핸 드 폰				종 교
		학 교				학년ㆍ반				담임교사
건 강 상 태			병 력		유 ․ 무	키		㎠		몸 무 게		㎏
모 집 유 형		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가정 □ 조손가정 □ 다문화가정 □ 기타 ( )
▣ 보호자 신상
성 명				청소년과 관계					연 락 처
E-mail				직 업					근 무 지
구비서류	- 기초생활 수급권자확인서 (일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득 가정임을 증빙할 수 있는 서류) - 추천서, 보호자 동의서, 가족관계증명서, 주민등록등본, 의료보험납입고지서
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 청 소 년 : (인) 보 호 자 : (인) 수원청소년문화센터장 귀하

청소년방과후아카데미 대상 청소년 추천서

대 상 청소년	학 교 명		학년 - 반 - 번호		성 명			성 별
								남 / 여
	주 소	- )				연락처	집
							본인
							가족
추천자	소 속			직 위(담당)			성 명
	주 소	- )				연락처
추천 가능자		학교장, 담임, 주민자치센터 사회복지 담당자 등 해당기관 청소년 보호 관계자
추 천 의 견
추 천 사 유		□ 가정의 경제적인 형편이 어렵다
		□ 방과 후 특별한 보호자가 없어 방치된다.
		□ 기 타( )
특이사항		※ 추천사유에 대한 구체적인 사항 작성
위 청소년을 See밀레 청소년방과후아카데미 대상 청소년으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천자 : (인) 또는 서명 수 원 청 소 년 문 화 센 터 장 귀하

보 호 자 동 의 서

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학교      학년      반

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성 명 :

위 청소년의 보호자로서 수원청소년문화센터에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 생활지도에 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.

20   년     월     일

보호자 성명 :            (인)

연락처 전화 :