붙 임 1

2015 동GO동樂 참가신청서
성 명	한글			생년월일				사진
	영문			취 미
				특 기
학 교 (학 과)				학 년
주 소 (현거주지)				전 화
				휴 대 폰
이 메 일	@			긴급연락처(본인과의 관계)
특이사항				기초생활수급자 여부
신체사항	주요 병력 및 신체 이상 부위 : 현재 건강상태(장애여부 포함) : 약, 음식, 기타에 대한 알레르기 :				혈액형 ( 형) 시력 (좌 우 )
					최근 병력 □고혈압 □저혈압 □심장질환 □당뇨 □간질 □기타 □최근에 수술을 함
	티셔츠 사이즈 □ S(90) □ M(95) □ L(100) □ XL(105) □ 특수(110이상)
국내외 봉사(활동) 사항	기관명		활동내용						활동기간
보호자 동의 (미성년자에 한함)	본인은 위 지원자의 보호자로서 모든 참가 안내사항 및 일정 등을 숙지하였으며, 지원자가 [동GO동樂] 프로그램 참가하는 것에 동의합니다. 성명 : (인) 지원자와의 관계 :
본인은 2015 동고동락 프로그램에 참여하는 기간 동안 인솔 주관 기관의 안내와 요청에 성실히 따르며 책임감을 갖고 참여할 것을 약속하며, 위 내용 중 허위사실을 기재한 것이 확인될 경우 참가가 취소됨을 감수하고 이에 동의합니다. <개인정보사용 동의> 「위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 보험 가입 등의 목적으로 제공하는 것에 동의합니다.」 참 가 신 청 자 _____________________ (인) 주임신부(지도신부) _____________________ (인)